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Tenant Name / Nombre de Inquilino *

Building Address / Direccion Del Edificio *

Apartment # / # de Apartamento *

Telephone # / # de Telefono

Date / Fecha

Nature of Complaint / Motivo de queja *Repairs / ReparacionesRent / RentaOther / Otro

Has this complaint been reported to anyone else and when? Esta queja se ha reportatdo a cualqier persona y cuando?

• Yes / Si
• No / No

If yes to whom and when? / De ser asi, quien y cuando?

Description of the complaint / Descripcion de la queja

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